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Vacunación COVID-19 - Segunda dosis

    Me han vacunado en los últimos 14 días.Actualmente estoy en aislamiento (por tener COVID-19) o en cuarentena (por estar expuesto a alguien con COVID-19)He recibido anticuerpos monoclonales o plasma de convalecencia en los últimos 90 días como parte de mi tratamiento con COVID-19.Soy MENOR de 16 años (si recibo Pfizer) o MENOR de 18 años (si recibo Moderna)He tenido una reacción grave a una vacuna anterior u otro medicamento inyectado.Después de recibir mi vacuna COVID-19 anterior, desarrollé uno o más de los siguientes en 15-30 minutos: sensación de muerte inminente; picazón, urticaria, rubor o hinchazón; confusión, desorientación, mareos, aturdimiento, debilidad o pérdida del conocimiento; dificultad para respirar, sibilancias, broncoespasmo, estridor o hipoxia; disminución de la presión arterial o frecuencia cardíaca acelerada; náuseas, vómitos, calambres abdominales o diarrea)

    Por favor lea el Aviso de política de privacidad de HIPAA
    Recibió el AVISO de Política de Privacidad de Gwinnett, Newton y Rockdale HIPAA

    Por favor lea el Hoja de datos de Pfizer EUA
    Por favor lea el Hoja de datos de Moderna EUA
    Leí y comprendo las hojas de datos de EUA anteriores y comprendo los beneficios y riesgos de la vacuna COVID-19.

    Acepto permanecer en el lugar durante 15 minutos después de que se administre la vacuna para ser monitoreado por reacciones adversas.

    Actualmente NO estoy embarazada O estoy embarazada Y tengo la aprobación por escrito de mi obstetra para recibir esta vacuna (debo traer esta aprobación por escrito a mi cita)

    Nombre completo:

    Desafortunadamente, actualmente no es elegible para recibir una vacuna COVID-19. Comuníquese con su proveedor de atención primaria para determinar cuándo es elegible.